Por Thaís Jatobá, advogada
Muitas famílias desconhecem detalhes sobre os direitos do autista em relação ao atendimento de saúde e os limites de sessões para o tratamento.
A regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece limites de sessões de terapia, de acordo com o tipo da tratamento.
E na prática o que vemos é que muitos convênios se negam a ultrapassar o limite especificado pela ANS.
O que muitas pessoas não sabem é que não há limite determinado das sessões, pois, havendo pedido médico, o convênio é obrigado a disponibilizar quantas sessões forem necessárias.
Mesmo que no contrato do plano de saúde exista uma cláusula que limite o número de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, não se preocupe, pois esse tipo de cláusula é abusiva, já que o segurado em visível desvantagem. Em outras palavras, se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, que é a saúde do segurado.
A justificativa da necessidade do tratamento se dá com pedido ou laudo médico que contenha os detalhes, com um relatório clínico da pessoa com autismo, o tipo de tratamento escolhido, a justificativa da escolha, as vantagens que o tratamento escolhido poderá trazer à pessoa com autismo, o número de sessões/horas por semana, o tipo do profissional e o CID do paciente.
E quem irá determinar o tipo de sessões, a intensidade e a frequência para que a pessoa com transtorno espectro autista tenha seu tratamento adequado será o profissional médico, através de declaração do pediatra, neurologista ou psiquiatra, uma vez que, tanto o plano de saúde, quanto a ANS não têm capacitação técnica para prescrever tratamento.
Se o convênio limitou as sessões de terapia para autistas, apresente o pedido médico junto à administradora do plano de saúde e guarde o comprovante de que você entregou esse pedido médico ao convênio.
Caso não seja resolvido administrativamente, em contato com o plano de saúde, será necessário recorrer à Justiça para que o direito ao atendimento adequado e ilimitado da pessoa com autismo seja garantido.
Nesse caso será importante recorrer a um advogado ou a um defensor público para te acompanhar no processo judicial.
Com todos documentos comprovatórios da necessidade do tratamento, o pedido de cobertura pode ser feito em caráter urgência, liminarnarmente. Isso quer dizer que o juiz irá analisar o processo com mais rapidez e, desde que comprovada a necessidade da pessoa com autismo, determinará que o convênio efetue os atendimentos de forma adequada.
Normalmente o Judiciário determina uma multa alta por dia de não cumprimento da ordem judicial.
É muito difícil que o convênio se recuse novamente a atender após determinação judicial. Entretanto, caso isso ocorra, volte ao Judiciário e informe a negativa de atendimento, para que, assim, sejam adotadas as medidas necessárias à garantia do direito às sessões.
